公立芽室病院　野坂　様

　ご教示いただきまして、ありがとうございます。
　「汎用コメント」機能を使用しています。
　「何々を行った」という記載が求められていますので対応させています。

　「全員同じ記載になってしまうのがちょっと問題」に関しては、監督官庁による指導の際に以下のような指摘を受けています。
　・記載内容が画一的であり、個々の患者に合った具体的な内容となっていない不適切な例が認められた
　・記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない
　・画一的で個別性があるとよい
　・画一的であり具体的な内容が全くわからない
　・診療録への記載が画一的又は不十分
　・定型文のみの場合は記載がないものと考えますので、これについては返還の対象となります。

　また、以下のように指導を受けています。
　・カルテ記載を忘れて帰ってしまう先生はカルテを記載するという意識が薄いと思われます。
　　事務として今後しっかりチェック体制を構築する対策だけではなく、カルテを記載しなければならないということを病院として先生へどう徹底させるのか対策が必要。
　　例えば外部の人を入れて、定期的にカルテ記載の状況をチェックし、また医師に対しカルテ記載方法について研修するなど具体的な対策が必要。
　・翌日に事務がカルテ記載を確認して、未記載分については再度記載を医師に依頼するとあるが、遅くても当日中に記載しないといけない。
　　先生が翌日まで患者一人一人の指導内容を覚えているとは考えられない。
　　翌日チェックをして記載がなければ返金というのが妥当でしょう。
　　非常勤の先生が帰ってしまうということなら、先生が帰る前に記載をするということを、どのように徹底させるか病院として対策を考えなくてはならない。
　　また記載漏れする先生がわかっているなら、その先生にクラークを付けることも方法の１つ。　　
　・請求の根拠はカルテであり、カルテに必要な記載がないと請求できない、ということを病院として徹底すること。
　　具体的な対策をしてください。

　医師に対しては以下の内容をお願いしています。
　・コストを汎用より入力して頂くと「・・・」のコメントが自動で貼り付きます。
　　画一的と指摘されない為にも、各先生方に上記以外のコメントの追加をお願い致します。

　汎用コメントの例です。（参考まで）

　・特定疾患療養指導
　　運動・食事・生活・服薬について指導した。

　・てんかん指導料
　　てんかんについて指導した。

　・在宅自己注射指導管理
　　◎医学的管理：
　　◎インスリン施行単位の指示
　　　朝　　：　　単位
　　　昼　　：　　単位
　　　夕　　：　　単位
　　　寝る前：　　単位
　　◎注意点：
　　◎緊急時の措置：
　　廃棄物処理について指導

　・自己血糖測定
　　自己血糖測定結果の評価：
　　1日4回、血糖を測定して下さい。
　　（実施：朝・昼・夕・寝る前）

　・在宅持続陽圧呼吸療法
　　◎医学管理（指示した根拠）：
　　◎方法：
　　◎注意点：
　　◎緊急時の措置：

　・酸素濃縮装置加算
　　酸素濃縮装置を使用

　・在宅酸素療法指導管理
　　◎医学管理（指示した根拠）：
　　◎方法：
　　◎注意点：
　　◎緊急時の措置：

　・在宅自己導尿指導管理
　　◎医学管理（指示した根拠）：
　　◎方法：
　　◎注意点：
　　◎緊急時の措置：

　・呼吸同調式ﾃﾞﾏﾝﾄﾞﾊﾞﾙﾌ
　　呼吸同調式デマンドバルブを使用

　・間歇導尿用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌ
　　間歇導尿用ディスポーザブルカテーテルを使用

　・酸素ボンベ
　　携帯用酸素ボンベを使用

　・在宅寝たきり患者処置
　　◎医学管理（指示した根拠）：
　　◎方法：
　　◎注意点：
　　◎緊急時の措置：

　・療養費同意書
　　療養費同意書を作成

　・【退院時服薬指導】
　　S)
　　O)退院処方○○日分。ハイリスク薬：
　　A)　***在宅においての注意点等持参薬の返却状況を記入、中止薬の再開確認を忘れずに。
　　追加薬剤、中止薬剤等個別の内容を退院時服薬指導書に記載し渡す。***
　　持参薬は返却済み。
　　薬剤情報提供文書、お薬手帳シールを渡し確認。
　　退院時服薬指導書に注意等を記載し渡す。
　　P)次回外来受診にて･･･

　・無菌製剤処理料1
　　閉鎖式システム1個使用：

　・【入院時薬剤管理情報】
　　①副作用、アレルギー歴：なし・あり(禁忌薬)
　　②持参薬：あり(持参薬チェックシート参照)・なし
　　　処方元施設：
　　　・お薬手帳の持参：あり・なし
　　　・複数施設の重複薬がないか：なし・あり
　　　・6種類以上の服用薬があるか：あり・なし
　　　・術前中止薬：なし・あり(薬剤名)
　　　・ハイリスク薬：あり(薬剤名)　・なし
　　　・腎機能による減量の必要のある薬剤：
　　　　　あり(薬剤名)　・　なし
　　③服用管理方法：　Ns管理　一包化　簡易懸濁法
　　　自己管理　一包化・ヒート
　　④OTC薬、サプリメント、健康食品：なし・あり
　　⑤その他
　　服薬指導の必要：要　持参薬または処方時に開始　・　意思疎通不可につき不要
　　主治医：

　・休業証明書
　　休業証明書を作成した。
　　休業期間 : 年 月 日～ 年 月 日

以上。