皆様、回答ありがとうございます。

水戸中央病院さんの方法が一番「間違いない」方法かも知れません。ただ、医師の手間は増えるので嫌がられますね。（依頼画面で簡単に出せるよりも読影依頼が減って、遠隔読影を使っている当院としては経営的にはプラスになる、といった見方もできるかも知れませんが。）

常勤医は慣れてくれるのですが、非常勤医が厄介です。

>>その機能を必要とする医療機関を募り、カスタマイズ費用を案分すると、１医療機関あたりの
>>費用負担が減ると思うのですが、そのような事は不可能なのでしょうか。
一つのアイデアですね。その前に、「余計なお世話」な開発をしたり、「どこが必要としているのかわからない」開発をしているのを見直した方がCSIとユーザーのためだと思っています。

西陣病院　佐藤様、古宿会 齋藤様
石岡第一病院の羽生です。

ありがとうございます。
導入担当SEに聞いても「変わっていない」と言われ、機能確認用端末でも
「入院基本」の中に表示されていなかったので変わっていないものだと
思っていました。

機能確認用端末で「入院異本」から「入院履歴」を開いてみたところ、
「退院決定」や「転倒予定」のボタンがあることを確認しました。

書き込んでみて良かったです。

でも、何で「退院決定」が「入院決定」と並んでいないのでしょうか？

光陽生協クリニック 齊藤様
石岡第一病院の羽生です。

かなり古い書き込みなのでご覧になっていないかも知れませんが。

ご質問の内容は「在宅患者訪問診療料」のことで良いでしょうか？
そう仮定して当院の運用をご紹介します。

当院では指導料の入力タイミングは訪問診療のから戻ったタイミングですがその日の夕方に見直しを行っています。ですのでこの時点で「同一建物居住者の場合」かどうかを判断しています。

また、IBARSの「法人区分」に施設名を登録して、レセプト点検前に同一法人区分で
同一日に「在宅患者訪問診療料」を算定している例はないか？　その中で「同一建物居住者以外の場合」を算定している患者がいないかどうかを確認するプログラムを作ってチェックしています。

ご参考まで。

水戸中央病院 齋藤様
石岡第一病院の羽生です。

（１）は当院では該当がなく、運用も検討していないので回答できません。
（２）に関しては、「外字」の登録は行っていません。
　　カルテに登録するときは、一般的に使用されるよく似た漢字（「渡辺」とか「山崎」とか）でとうろくしたり、ひらがなで登録したりしています。（検査ラベルなどにもそのまま表示されますが、そのまま使用しています。）
　　正しい文字は　保険証をスキャンし、カルテ上に付箋で「正式な氏名はスキャン参照」などの付箋を貼っています。
　　紹介状や死亡診断書などは、スキャン文書を確認して（自動展開された氏名を消去して）手書きで記入してもらっています。

ご参考まで。

等潤病院 畠山様
石岡第一病院の羽生です。

かなり古い書き込みなので、ご連になっていないかもしれませんが・・・

>>現場の実情を理解せず、実用に耐えられない機能にも、
>>開発コストを上乗せして、「表面上は機能がある」体で、
>>パッケージ販売することは、企業姿勢としての倫理観を疑います。
これは私も常々感じています。
導入前に「その機能はあります」と説明を受けたものも実際に導入してみると
運用のことを全く考えていなくて実際には使えない機能が少なくありません。
あとひと工夫で「使える」機能になるのになぜ、それをしないのかと不思議に
思うことも多いです。

想像するに、どこかの医療機関から「こんな機能が欲しい」と言われて
他の医療機関でどのように運用されているのかを十分に確認せずに
その医療機関向けに開発したものを、そのまま標準機能に組み込んで
しまっているのではないかと思います。

他社では、新しい機能を開発する際に機能仕様書、プロトタイプ、ベータ版などの
各段階で複数の医療機関から選出されたユーザーがレビューを行い、機能や
ユーザーインタフェースの見直しを行う仕組みがあるところもあります。

CSIには、様々な現場の運用を勉強して、より良い機能の開発をお願いしたいです。

石岡第一病院の羽生です。
MIRAIs-PX（R5.0)を使用しています。

本題の2点目にはお答えできないですが、1点目について。
設定でボタン名称の変更ができるのではないでしょうか？。
当院では導入当時(MIRAIs-PX R3.1)から以下のように変更しています。（以前使っていた他メーカーの電子カルテに寄せています。）

診察終了　　　　→　診察終了
診察一時終了　　→　中断
診察なし終了　　→　保存して閉じる
診察取消　　　　→　診察取消

また、もう一つ「確定」というボタンが用意されています。
「確定」は、カルテを保存するが、カルテを閉じない機能です。MIRAIs上のデフォルトの名称は覚えていません。

導入当初から　「MIRAIsの日本語はおかしい」と指摘して、設定で変更できるところは変更しながら使っています。

公立芽室病院　野坂
石岡第一病院のSE　羽生(羽生)と申します。

電カル側のEXCELは導入当初（2015年）にEXCEL2010を入れており、バージョンアップせずに
そのまま使用しています。
令和対応も、MIRAIs本体や医事コン（IBARS)は行いましたが、電カルクライアント上の
EXCELやWindowsはバージョンアップしなければ新元号対応のパッチも当てていません。
EXCELの関数や書式で和暦を使っていた部分は全て西暦表記に変更して、MIRAIsの文書タグも
患者の生年月日以外は全て和暦表記のタグの使用をやめて西暦のタグに置き換えました。

イントラネット上のEXCELは2013を使用しています。こちらはWindowsもOfficeもサポート
サイクルにあわせて買い換えています。

函館渡辺病院 神田様
石岡第一病院でSEをしている羽生（はにゅう）と申します。

当院では、MIRAIs-PX/R5.0を使用しています。2015年にMIRAIs-PX/R3.1を導入して
2017年にR5.0にバージョンアップしました。
(今度の2月にAZへのリプレースを検討しているのですが、ハードウェアの保守延長で
2年間先延ばしになりました)

さて、レスポンスの問題ですが、当院でも導入当初から出ています。
当院で特に問題になっているのは、文書作成でEXCEで作成した文書を開くときの
レスポンスが非常に悪いと言うことです。

Do領域に関しては、
　・何日分のオーダーを表示させるのかは、ユーザー毎に設定できる
　　（初期値は6日)ので、余り延ばさないように医師にお願いしています。
　・設定で、オーダー内容を自動展開するか、ヘッダ情報のみにするのか選択できます。
　　自動展開させたほうが医師としてはどのオーダーをDoすればいいのか一目でわかる
　　(展開されていないと一つ一つ展開して確認しないといけない）のですが、
　　自動展開にするとレスポンスが極端に悪くなるので、自動展開しない設定にしています。
　・予約オーダーのスピードはそれほど問題になっていません。
　　(予約オーダーの機能は大変問題になっていますが)
　・外来表示一覧は特に当院の場合は標準外の呼込み表示システムと接続したことも有り
　　非常に問題になっていましたが、何度もクレームを上げて、調査・対策をしていただき　　
　　なんとか使えるレベルにはなっています。

ぜひ、CSIや(入っているなら）販売会社の営業やSEにしつこく要望を上げて、対策をしてもらって下さい。
また、速度と機能のトレードオフになるところは有りますが、設定もいろいろありますので、
CSIや販社のSEに詳しく確認されることをお勧めします。

古宿会水戸中央病院 情報システム課　齋藤さま
石岡第一病院の羽生です。(MIRAIs-PX(R5.0)　と　IBARSⅡ(R9.2.2)　を使用しています)

当院で取り組んでいるのは
１．未実施オーダーチェック
　　IBARSでは会計取り込み時にカルテを開かなくても未実施オーダーの確認が出来るので、
　　未実施オーダーがあった時点で、医事課職員が検査科や看護師に確認の電話をして、
　　実施済みであれば(技師や看護師に）実施入力をしてもらうように依頼しています。
　　(誤って検査や処置をスルーして会計に来てしまった患者の発見にも繋がります）

２．指導料や予防注射の汎用未入力チェック
　　IBARSでは過去の指導料などが一覧できるので、過去に指導料を取っていて、今回指導料が
　　飛んでいない患者の場合、医事課職員がカルテを確認したうえで、医師に電話をして
　　医師に指導料を入力してもらうように依頼しています。
　　同じように、予防注射などで来院した患者の汎用が飛んでいない場合も、医師に電話をして
　　入力してもらっています。
　　医師の入力待ちの間、その患者の会計は保留にしています。

３．医師事務作業補助者による現場での対応
　　まだ、1つの診察室でしか行えていませんが、オーダー入力補助に医師事務作業補助者を
　　配置しています。医事課経験者の医師事務作業補助者を配置することで、短期間で
　　繰り返される検査を防止したり、指導料の取り漏れを防いだりすることに繋がっています。

４．カルテを閉じたときにチェックプログラムを走らせる
　　カルテを「閉じた後」に、自作のプログラムを起動して簡単なチェックプログラムを走らせています。
　　次回の検査予約が出ているのに、診察予約が入っていないとか、診察予約日までの日数と
　　処方の日数が1週間以上ずれている等のチェックを行って警告メッセージを表示しています。
　　コストと直接関係が有りそうなチェックは出来ていません。
　　また、カルテを「閉じた後」なので、警告メッセージを見た後にカルテを開きなおさねばならず
　　使い勝手が悪いのが問題です。

本当は、各種オーダー画面を「閉じようとしたとき」または、カルテ画面を「閉じようとしたとき」に
チェックプログラムを走らせて、エラーがあれば画面を閉じないようにしたいのですが、なかなか
そのような仕組みは作ってもらえません。(他社のカルテにはそのような仕組みがありました。
独自のルールというわけには行きませんでしたが、糖尿疑いでのHbA1c頻回検査を警告して、必要に
応じてカルテに戻る、といったことができました）
チェックプログラムまで作ってもらえれれば嬉しいですが、せめて必要なフックだけでも作ってくれば
プログラムは自分でどうにかするのですが・・・

カルテ記載が薄い問題は、診療録委員会で検討して、各医師に注意を促す程度です。

ご参考まで。

等潤病院　畠山さま
石岡第一病院　医療SEの羽生です。

電子カルテサーバーをデータセンターで運用されているのですね。すばらしい！
次回更新時には、そういったことも検討したいと思います。

参照サーバーは、メインサーバー障害時の予備として（更新前のメーカーからも）
説明されていたので、そのように解釈しています。
ただ、メインサーバーと同じサーバーラックに入っていては、サーバー室の
障害時に役に立たないので、事務室などサーバー室以外の場所に移設したいと
考えています。
トラフィックを計測した上で、必要に応じて光LANを引くなど、物理的な面も
含めてネットワークの設計もやり直さなければいけないので、先送りになって
いるのが正直なところです。

東日本大震災の後、参照サーバーを遠隔地に置くことも検討しているのですが、
なかなか具体的に出来ていません。

東日本大震災の時は、全データ喪失しても「想定できなかった」と言えたかも
知れませんが、あれを経験してしまった今では「想定できなかった」とは言えなく
なったので、しっかり対応していけなければいけないのですが・・・

医療法人北仁会石橋病院　吉野さま
石岡第一病院　医療SEの羽生です。
当院ではMIRAIs-PX(3.1)を使用しています。

ネットワーク障害では、参照サーバー（PC-WINGS)も見ることができないのですね？
そうなるとお手上げかもしれません。
でも、医事システムが生きていたということは、ネットワークが完全に落ちたわけでは
無いのでしょうか？

当院では、まず参照サーバー(PC-Wings)を使うことになると思います。
あるいはDWHに接続した統計用PCから処方データを抜き出して、医師に渡すことに
なるかもしれません。

ネットワーク障害ではありませんが、東日本大震災の際は、サーバー室のエアコンが止まったものの
自家発電が動いてネットワークも無事だったので、医事サーバーと参照サーバーのみを動かして
何とか病棟の運用と救急外来をまわしました。

全ての情報システムが停止した場合の　外来運用訓練も実施して、紙伝票も一通りそろえてあるので
大きな混乱にはならなかったです。

公立芽室病院 野坂さま
石岡第一病院(茨城)で医療SEをしている羽生です。
当院ではMIRAIs-PX(3.1)を使用しています。

お使いのMIRAIsのバージョンが不明ですが、MIRAIs-PXでもオプションで持参薬管理機能があります。
持参薬管理機能を導入していれば、IBARSとのインタフェース機能などを追加することで
MIRAIsの持参薬機能でオーダーした内容をIBARSに送ることができ、医事課で手入力する手間は
不要になるようです。
(当院では、当面の間　医事課に頑張ってもらうことにしています。各施設で持参薬オーダーと
IBARSの連携がうまく言っているようであれば、導入を検討したいと思っています)

担当のCSIのSEに確認されてみてはいかがでしょうか？

石岡第一病院　医療SEの羽生です。

ユーザー会で名刺交換をさせていただいた　MIRAIsユーザー施設の方から情報をいただきました。

感受性一覧の画面に入ってしまうと、「クリップボード」ボタンがなくてコピーできないけれど、その手前の細菌検査結果の画面で「クリップボード」ボタンを押したときに、クリップボードに入る情報のなかに、感受性の検査結果も入っている、とのことでした。(MIRAIs PX3.1で動いていることを確認しました)

ありがとうございました。

金沢西病院　平野さま
水戸中央病院　齋藤さま
石岡第一病院の羽生です。

回答ありがとうございます。
当院もとりあえずは「疑義照会」の方にチェックを入れた状態で印刷することで、医局の承認を得るように調整を行いたいと思います。
（CSIの担当者には、MIRAIsの処方オーダー画面からチェックできるよう[強く]要望をしておきますが）

齋藤さまがおっしゃるように、改定内容が提示されるのが遅く、またその後の疑義解釈によっても振り回されるところがあるので、メーカーも大変だと思います。

ICTの活用が明確にうたわれる時代になったのですから、電子カルテに改定内容を[適切に]反映できるように厚生労働省にも考慮していただきたいものです。

今後ともよろしくお願いします。

尾道市立市民病院 馬越さま
石岡第一病院の羽生です。

>>私は、以前使用していたのカルテの仕組みの方が良いと思っていて現在の仕組みには不満があり標準装備を
>>望んでいます。（オーダーとしてオーダー画面に表示してもらいたいが本音かも）
同意です。

>>全ての施設で同様かどうかはわかりませんが、
>>予約発生時、キャンセル時には医事システムへ伝達する為に電文が発生します。
>>送信された電文は、サーバーに保存されています（日付毎にLog_IF_AppPat.txtの名前で）
>>電文の中には、えにわ病院さんの導入したカスタマイズシステムで示す内容は含まれています。
情報ありがとうございます。
医事のインタフェースサーバー内で見つけることが出来ました。
「削除電文にしかコメント載っていないじゃん！」と思ったのですが、削除電文が流れていなければ
データベースにあるのが正なのですね。

あ、ひとつ問題が。
削除されないで、受付状態変更などでデータベースが更新されます。
データベースの更新時に更新者を更新するか、更新しないかを選べて
当院では更新者を更新する設定にしているので、医師が「診察終了」
などにすると、データベース上の更新者が医師の名前になってしまい、
最初に誰が予約したのかわからなくなってしまいます。
(この設定にしないと、リハビリをどの療法士が実施したのか拾えな
かったのです)

やはり、予約データベース更新時のトリガを拾って　履歴DBに書き込む仕組みを
提供して欲しいです。
データさえあれば、表示・活用はどうにでも出来るのですが。

カスタマイズの見積が上がってくるのを待つことにします。